中美癌痛诊疗指南药学对比解读

癌症治疗中的患者有超过30%出现疼痛[1]，而进展期的癌症患者疼痛的发生率接近70%，其中约1/2 为中度至重度疼痛[2]。有研究发现，基层医务人员对癌痛诊疗规范知晓率低，面对各类权威癌痛指南缺乏专业认识，在制订个体化癌痛诊疗方案方面存在一定困难[3]。原国家卫计委于2018 年对2011 版《癌症疼痛诊疗规范》进行修订，发布2018 版《癌症疼痛诊疗规范》[4]。2020 年1 月美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了2020 版《成人癌痛临床实践指南》[5]，内容相对于2019 年版亦进行了更新调整[6]。基于中美两国在阿片药物消耗量、对待阿片类药物观念及药物滥用程度等方面的差异，中美两国的指南在癌症疼痛评估方式、癌症疼痛程度分级、癌痛用药方案及药物不良反应防治方面的建议均有不同[7-9]。因此，本文拟对中美两国最新版癌痛诊疗指南进行药学方面的对比解读，为广大基层临床医师制订个体化癌痛药物治疗方案时提供参考依据[10]。

1 癌症疼痛诊断标准

国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或其带来的不愉快的感觉或情感经历[11]。

1.1 癌症疼痛评估差异

我国癌痛诊疗规范强调合理、有效进行止痛治疗的前提是癌痛评估的规范化，在应用过程中按照量化、常规、动态和全面的原则进行，应当在患者入院8 h内对其是否存在疼痛及疼痛情况作首次评估，着重对患者近24 h 内最严重和最轻微的疼痛程度进行量化[12]。在患者入院24 h 内进行全面评估，主要指对疼痛部位、性质、程度及止痛治疗情况进行全面评估。治疗过程中进行持续性动态评估，针对需要剂量滴定阿片类药物的癌痛患者，建议持续关注疼痛变化，做好动态评估并及时记录用药种类、疼痛程度及病情变化[13]。

NCCN 癌痛指南则指出，在每次接触癌痛患者时均需进行常规疼痛筛查，如果无痛则继续观察，如果存在疼痛则需进行常规疼痛评估，内容包括疼痛的强度和性质、是否会出现爆发痛及其诱因、疼痛的治疗手段及效果、疼痛缓解满意度等，并强调没有得到控制的重度疼痛是内科急症，应立即处理。如果患者出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛进行定期评估。全面评估的目的是明确疼痛原因以确定最佳的治疗方案，评估内容包括疼痛定位（可分为定位明确的疼痛、放射痛或转移性疼痛），疼痛强度（24 h 内最严重、最轻微及当前的疼痛强度，静息及运动时的疼痛强度），疼痛性质（酸痛、搏动性疼痛、刺痛及压痛常与皮肤、骨骼及肌肉等躯体痛相关，撕咬痛、痉挛性疼痛及锐痛常与内脏痛相关，灼烧痛、放电样痛、枪击样痛及麻刺痛常与神经损伤性疼痛相关），影响疼痛的行为，加重或减轻疼痛的因素及目前治疗方案等[14]。NCCN 癌痛指南还指出要对患者进行阿片类药物滥用可能性的评估。

1.2 癌症疼痛程度分级

我国癌痛诊疗规范将疼痛程度分为3 级，可根据患者的实际情况采取主诉视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评分量表（numeric rating scale，NRS）和面部表情评分量表（faces pain scale，FPS）等3 种疼痛评分方法，并将NRS 疼痛评分为0～3 分划分为轻度疼痛范畴，将NRS 疼痛评分为4～6 分划分为中度疼痛范畴，将NRS 疼痛评分为7～10 分划分为重度疼痛范畴。

NCCN 癌痛指南亦将NRS 疼痛评分为1～3 分划分为轻度疼痛范畴，但将NRS 疼痛评分4～7 分划分为中度疼痛范畴，将NRS 疼痛评分≥8 分划分为重度疼痛范畴。

2 个体化用药方案

2.1 轻度疼痛用药方案

我国癌痛诊疗规范指出轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物，并指出如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，也可考虑使用强阿片类药物[15]。

NCCN 癌痛指南建议除由于严重的不良反应或药物互相作用而存在禁忌证的患者，其他患者建议首选非阿片类药物和辅助治疗手段。NCCN 癌痛指南的药物选择建议比较广泛，包括非甾体类抗炎药物、中草药有效成分提取物类药物联合或不联合其他辅助镇痛药物、解痉药及非药物治疗手段[16]。另外，对于阿片耐受患者需重新评估对阿片类药物的需求，可通过其他非阿片类药物或其他非药物治疗手段以酌情减少阿片类药物剂量。

2.2 中、重度疼痛用药方案

我国癌痛诊疗规范指出中度疼痛可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物，以及辅助镇痛药物（包括抗抑郁、抗惊厥类药物及镇静药）。重度疼痛首选强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物，以及辅助镇痛药物（包括抗抑郁、抗惊厥类药物及镇静药）。

文章来源：《华西药学杂志》 网址: http://www.hxyxzz.cn/qikandaodu/2021/0708/855.html